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  • 부신절제술
    강아지 부신 종양으로 인한 부신절제술 부신(Adrenal gland)은 크기가 매우 작고, 고깔 모양의 신장에 붙어 있으면서 항염 작용을 하는 스테로이드, 혈압을 올리는 알도스테론, 흥분 작용을 야기하는 카테콜아민 호르몬을 분비한다. 부신에 종양이 발생하는 부신종양은 보통은 수술적 치료가 우선이지만 쿠싱증후군 중 뇌하수체 의존성인 경우 내과적 치료 효과를 기대할 수 있다. 부신 의존성인 경우에는 종양의 전이 평가 및 크기, 위치를 판단한 후 수술 여부를 결정할 수 있다. 타 장기로 종양이 전이가 되었는지, 크기와 위치가 수술이 가능한지를 확인한 후 판단한다. 부신에 종양이 생기면 호르몬 분비가 과도해지게 되며, 특별한 증상이 없는 경우도 있을 수 있다. 종양에 특별한 증상이 없는 경우에는 비 기능성 종양, 이상 증상이 있는 경우 기능성 종양이라고 부른다. 종양으로 인한 증상 부신 종양으로 인한 증상은 스테로이드 과분비, 알도스테로 과분비, 카테콜아민 과분비 등이 있을 수 있다. 각각의 증상에 따라 질환의 위험도가 다르게 나타날 수 있다. 스테로이드 과분비 스테로이드 호르몬의 과분비될 경우 쿠싱증후군에 노출되며, 팔다리가 가늘어지고 지방이 급격하게 축적되어 외부적 변화가 뚜렷한 것이 특징이다. 이 질병이 생길 경우 당뇨, 고혈압 등 대사성 질환의 위험도가 높아질 수 있다. 알도스테론 과분비 고알도스테론혈증이라고 부르는 이 질병은 혈압이 과도하게 상승하게 되는 것이 특징이며, 나트륨 수치가 떨어지고 칼륨을 배출시켜 혈중 칼륨농도 또한 떨어지게 된다. 카테콜아민 과분비 갈색 세포종이라는 이름을 가진 질병에 노출될 확률이 높다. 혈압과 맥박이 갑작스럽게 높아지며 암으로의 발전 가능성이 있는 질병이기에 주의가 필요하다. 환자 사례 강아지의 몸은 빵빵해지는데 팔다리는 가늘어지고, 음수량이 급격히 늘어 찾아왔다. 쿠싱증후군이 의심되어 혈액검사와 방사선, 초음파 검사를 진행한 결과 일반적인 부신에 비해 매우 커져 있는 부신의 모습을 확인할 수 있었다. 부신의 기능을 평가해 보았을 때 기능성 종양이라 판단할 수 있었다. 이미 쿠싱 증후군이 있었던 환자였기 때문에 혈액검사로 수술 가능여부를 확인한 후 보호자와의 상담을 통해 빠른 수술을 결정했다. 개복후에 비대해진 부신의 모습을 확인할 수 있었다. 부신을 제거하기 위해 위치를 확인한 후 깔끔하게 제거했다. 제거한 부신은 성분 분석을 의뢰하기 위해 검체통에 담아 두었다. 조직검사 결과 수술 후 떼어낸 조직을 검사한 결과 환자는 최종적으로 pheochromocytoma라는 갈색세포종을 진단받았다. 다행히 빠른 진단과 수술로 부신 종양을 제거한 환자는 재발 방지를위해서 추적 검사만 진행하기로 했으며, 호르몬 수치 또한 정상수치를 찾아가고 있다. 부신은 제거하고 나서도 꾸준한 관리가 필요한 장기이다. 수술이 불가능한 상황이더라도 내과적 약물치료로 진행을 늦출 수 있기 때문에 적극적인 치료를 권장하고 있다. 조직 검사 결과 pheochromocytoma 진단을 받아 재발 방지를 위해 추적 검사를 진행하기로 했다.
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    • 개원의 임상
    2022-08-08
  • 전기 자극으로 인한 공격성 주의
    전기 자극으로 인한 공격성 주의 경피신경 전기자극요법 (TENS, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 통증을 완화하기 위해 사용하는 경피신경 전기자극 요법을 TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)라고 합니다. 이 방법은 운동신경보다는 감각신경을 자극하여 통증을 느끼는 통증지각을 감소시킬 수 있다고 하는 이론으로 설명되고 있지만, 이 또한 통증을 감소시키는 정확한 메카니즘은 명확하게 밝혀 지지 않았습니다. (1) 전기 자극요법의 고려사항 반려동물을 치료할 때는 항상 시술자의 안전을 고려해야 합니다. 전기자극요법을 처음 사용할 경우에는 전기 자극으로 인하여 뜻하지 않은 공격 성향을 나타낼 수 있으므로 주의해야 합니다. 일반적으로 전기자극요법을 사용하기 위해서는 전기자극을 주고자하는 근육 위에 전극을 올려놓아야 합니다. 전극에서는 조직으로 전류를 전달하기 위해 접촉 매질이 필요하며 어떤 전극은 전도성 고분자로 덮여 있기도 하고, 실리콘 고무전극은 초음파젤을 바른 후 사용합니다. 반려동물이 두꺼운 털에 덮여 있는 경우라면 삭모가 필요할 수도 있습니다. 전극의 크기는 적용하는 부위의 근육과 맞아야 합니다. 근육에 비해 전극이 너무 크거나 작을 경우 최대의 효과를 보기 어렵습니다. 작은 사이즈의 전극은 치료범위가 작을 경우 사용 합니다. 전극끼리는 서로 접촉되지 않아야 하며 전극에 바르는 초음파젤과 같은 접촉 매질끼리도 닿지 않아야 합니다. 이는 전극끼리 닿게 되면 한 전극에서 환자의 근육으로 전류가 전달되지 않고 다른 전극으로 전류가 흐르기 때문입니다. 전기자극요법을 처음 사용하는 경우 편안한 자세에서 사용해야 합니다. 이후 전기 자극요법에 대해 익숙해지게 되면, 서 있는 자세에서 사용하게 될 경우 근육에 미치는 운동조절 능력을 증가시켜 더 효과적입니다. (2) 전기요법의 적용 근력향상이 치료의 목적이라면 신경근 전기자극요법(NMES, Neuro-Muscular Electro Stimulation)은 정형외과와 신경손상 모두에서 사용할 수 있는 치료요법입니다. 치료의 목적이 통증감소를 위한 것이라면 TENS(경 피신경 전기자극요법)가 좋습니다. 진통제를 복용하면서도 통증을 호소하는 환자가 있다면 TENS가 더효과 일수 있습니다. TENS는 전류가 흐를때만 치료 효과가 있기 때문에 수동적자세에서 적용을 하거나 특히 능동운동을 할 때 적용한다면 떨어지지 않도록 환자에 고정을 하는 게 중요합니다. (3) 전기요법의 주의사항 및 부작용 전기요법을 사용할 때 주의사항은 감각이 감소한 부위, 직접적으로 상처나 피부 자극이 되어 있는 부위에는 적용할 수 없습니다. 골절의 위험성으로 인해 골다공증 환자나 전류가 전도되지 않는 많은 지방을 가진 비만 환자에서는 사용할 수 없습니다. 감염이나 종양, 임신이나 혈전증 또는 혈전 정맥염, 발작질환이 있는 환자는 사용하면 안됩니다. 2절 | 수치료 (Hydrotherapy) 수치료는 물속에서 실시되는 모든 운동과 도수 치료를 포함합니다. 수치료(Hydrotherapy)는 그리스어로 hydro(물,water)와 therapeia(치유, healing)에서 유래되었습니다. 수치료는 따뜻한 물에 들어가는 것으로 넓은 의미에서 수중운동치료(Aquatic Exercise Theapy)의 한 분야라고 할 수 있습니다. 수중운동치료는 운동치료와 물리치료의 결합으로 볼 수 있으며, 재활분야에서는 포괄적인 치료 방법입니다. 환자들에게 적용되는 수중치료는 정형외과 수술후 재활, 신경계 환자의 재활, 근력증진과 관절가동범위의 증가, 고유자세 반응의 개선, 비만견의 체중관리, 스포츠견의 재활과 부상방지, 노령견의 규칙적인 운동에 사용할 수 있습니다. 또한 사지마비 환자에서 치료사(수의사)의 도움으로 수영 치료를 하게 되면 관절가동 증가과 혈액순환의 개선효과를 볼 수 있습니다. 수중에서 치료사(수의사)와 신체적 접촉은 환자에게 정신적 안정감을 주는 효과도 있습니다. 무엇보다 수치료의 장점은 통증없이 자연스럽게 기능적 운동을 할 수 있도록 도와주는데 있습니다. 육상에 균형을 잡지 못하는 환자들도 반복적인 치료로 물속에서 균형을 잡고 서 있을 수 있습니다. 물의 저항과 따뜻한 온도는 신진대사 증가와 체중 감소를 촉진하고 동시에 근력을 증가시킵니다. 수중트레드밀 (UWTM, Underwater treadmill)은 체중부하를 감소시킬 수 있어서 관절염으로 통증, 신경손상으로 인한 파행환자들이 보행할 수 있도록 도와줍니다. 수중트레드밀은 환자의 상태에 따라 물의 온도, 높이와 속도를 조절할 수 있는 장치로 수영치료에서 할 수 없는 보행훈련이 가능합니다. 수치료는 물의 부력, 정수압, 점성, 유체역학 및 저 “ 항을 포함한 고유의 특성으로 이용하는 치료법입니다. 따라서 수치료를 효율적으로 실시 한다면 환자의 재활치료는 물론 일반 반려견의 상태를 유지하는데 매우 큰 장점이 있습니다. 수영은 여과장치가 갖춰진 수영 장이 필요하며 환자와 치료사(수의사)의 안전을 위한 여러 가지 장치가 필요합니다. 가장 많이 사용되는 수치료인 수중트레드밀(UWTM)은 사이즈별 구명조끼, 슬링, 하네스, 스폰지봉 등의 옵션을 추가하여 사용할 수 있습니다. 수중트레드밀(UWTM)를 사용할 때는 물의 온도, 트레드밀의 속도, 물의 깊이, 저항 및 지속시간을 환자의 상태와 치료 목적에 따라 적절히 변경해야 합니다. (1) 수치료의 소개 현재 반려견의 재활에 있어서 수치료는 널리 이용되고 있으며, 많은 이점이 있습니다. 수치료의 도입은 생리학에 관한 과학적 연구와 물의 특성을 치료에 적용하는 것으로 시작되었으며 지금은 재활분야를 뛰어넘어 스포츠의학의 혁명을 가져왔습니다. 통증은 많은 반려동물들에게 가장 많이 발생하는 중요한 문제입니다. 통증이 발생하게 되면 해당 부위의 연부조직(근육,인대,힘줄)과 뼈에 불용성 위축과 함께 운동에 대한 기능장애의 원인이 됩니다. 수치료(hydrotherapy)는 움직임을 좀더 편안하게 해주고 기능적, 기계적 운동을 통증없이할 수 있는 운동이기도 합니다. 물의 온도가 30~34°C에서는 근육이 이완되고, 신체는 정수압에 의해 영향을 받습니다. 수치료(hydrotherapy)는 신체 균형과 보행의 개선에도 도움됩니다. 즉 균형감각이 감소된 신경, 근골격계 환자에서 균형잡기는 육상에서 보다 물속에서 더 일찍 더 안전하게 적응할 수 있습니다. 바른 자세를 잡기 위한 조기 훈련 뿐만 아니라 근력증가, 균형감각 개선 그리고 보행 개선시킬 수 있습니다. 수치료는 신진대사를 증가시켜 체중과 지방을 감소시키고, 근육강화를 개선하는데 도움이 되며 꾸준한 수영이 빠른 수영보다 지방감소에 효과적입니다. 수영은 달리기와 같은 다른 육상훈련보다 신체의 근육을 더 완벽하게 사용하게 됨으로 전체적인 근육과 관절의 기능 발달에 도움이 됩니다. 특히 관절의 가동 범위는 육상보다 수중에서 더 크게 증가했다는 연구가 보고되고 있습니다. (2) 수치료(hydrotherapy)의 주의사항 수술한 환자에게 수치료(hydrotherapy)를 실시할 경우 술부의 감염 우려와 손상을 대비하기 위하여 수치료 (hydrotherapy)전에 봉합 스테플러와 봉합사를 제거해야 합니다. 수술 부위에 염증이 있다면 발사 후 염증이 개선된 후 수치료(hydrotherapy)를 실시할 수 있습니다. 근위축이 심하거나 어린 나이의 신경계환자에서처럼 수치료(hydrotherapy)를 빨리 해야할 경우 봉합사와 스테플러 발사를 수의사의 지시에 따라 미리 제거할수도 있습니다. 후두마비나 운동 호흡곤란 등 호흡질환, 구토, 설사 등의 소화기 환자, 경미한 공격성이 있거나 물에 대한 공포와 같은 행동장애를 가진 환자들은 이에 대한 예방 계획을 마련하고 수치료(hydrotherapy)를 실시해야 합니다. 물을 사용하기 때문에 수치료실(hydrotherapuetic room)은 적절한 실내온도와 신체의 열 손실에 대한 대비를 해야하며, 긴털을 말리기 위한 드라이 설비가 갖춰져 있어야 합니다. 물이 넘치거나 다른 곳으로 누수되지 않도록 완벽한 방수와 배수시스템이 있어야 하며 이때 사용되는 물은 항상 깨끗한 상태를 유지할수 있도록 소독과 여과에 신경을 써야합니다. 수치료(hydrotherapy)시에는 보행상태, 근육의 긴장도, 관절의 각도 등을 평가하기 위해 털을 깍는 것을 추천합니다.
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    2022-08-08

실시간 임상정보 기사

  • [쿠싱세미나 연자 인터뷰] 김성수(VIP동물의료센터) 원장
    Q. 쿠싱에 대해 언제부터 관심을 갖게 되셨나요? 만성 복합질환 환견들을 주로 진료하는 입장이기 때문에, 정확하게 진단이 안되어 제대로 치료 받지 못하거나, 합병증 관리가 안되어 상태가 악화되는 사례들을 워낙 많이 보면서 자연스레 관심을 가지게 되었습니다. Q. 쿠싱 진단시 어떻게 확증을 하나요 표준적인 검사절차와 다양한 호르몬 검사방법이 있습니다. 다만 국내의 쿠싱 환견들의 경우 외국과 달리 쿠싱 외의 병발질환을 함께 가지고 있는 경우가 많고, 다양한 약물들을 이미 사용하고 있는 경우가 대부분이기에 단편적인 검사기법 한 두가지로는 진단이 어려운 경우들이 많습니다. 정확한 병력과 임상증상을 기본으로 환견에 맞는 검사방법과 검사시점 등을 잘 선택하여 진단하는 것이 중요합니다. 결국 종합적인 판단이 필요한 질환입니다. Q. 쿠싱은 진단을 해도, 합병증을 관리하는게 중요하다고 하셨습니다. 좀 더 자세히 설명을 해주시겠어요 쿠싱이라는 병 자체가 쿠싱 증후군이라고 따로 불릴 정도로 다양한 임상증상과 합병증을 가지는 질환입니다. 체내에 꼭 필요한 호르몬인 코티솔 이 지속적으로 과다 분비 되기 때문에 심장, 신장, 간, 담낭, 혈관, 피부, 근육 및 관절, 골수 등 전신에 다양한 문제를 나타낼 수 있습니다. 또한 완치가 어렵고 평생 관리가 필요한 질환이기 때문에 단순히 코티솔 수치를 떨어뜨리는 치료만으로는 불충분하고, 쿠싱 증후군에 의해 발생한 전신적인 문제를 함께 관리해주는 환자 맞춤형 치료가 필요하다고 보시면 될 것 같습니다. Q. 개와 고양이의 쿠싱이 다른가요? 네 병명은 같지만 실제 주로 표현되는 임상증상과 주요 합병증, 진단 방법 등에 차이가 많습니다. 이는 개와 고양이의 종의 차이 때문이라고 볼 수도 있겠습니다. 고양이의 경우 개에서보다 발생 빈도는 적은 편이지만, 진단이 더 어렵고 주요 증상은 인슐린 저항성 당뇨와 피부가 벗겨지고 심한 경우에는 찢어지는 피부 증상 등이 큰 특징 중 하나입니다. Q. 쿠싱 치료 가이드라인이 다양합니다. 그러한 기준에서 중점적으로 살펴야 할 것이 있나요?(약으로 관리할 때 증상을 중요시 봐야 하나요 아니면 ACTH 수치를 중시해야 할까요?) 유럽/미국/국내에 다양한 가이드라인이 존재합니다. 어떤 가이드라인을 활용해도 되지만 가이드라인을 환견에게 어떻게 적용하는지가 더 중요할 것 같습니다. 실제 내원하는 쿠싱 환견들마다 다양한 합병증과 병발질환 상태에 있기 때문에 가이드라인을 토대로 하되 진료하는 수의사의 종합적인 판단이 훨씬 더 중요한 것 같습니다. 많은 경우 어려움을 겪으시는 부분들이 치료의 목표와 장기적인 관리 부분 같습니다. 핵심은 쿠싱이라는 병 (특정 수치 등)을 치료 목표로 보지 말고 쿠싱증후군을 앓고 있는 환견을 개선시키는 것에 비중을 두고 관리하는 것이 핵심이라고 생각합 니다. 모니터링 시에는 임상증상과 ACTH 검사 외에도 여러가지 보조적인 수단이 있지만 언제나 가장 중요한 것은 수의사, 보호자가 체감하는 환견의 임상증상이 더 중요하다고 봅니다. Q. 약물의 용량을 올리거나 중단해야 하는 상황은 어떤 경우가 있을까요? 통상적으로 임상증상이나 합병증 관리가 불충분할 때 증량하거나 투여 빈도를 늘리게 됩니다. 정확하게 진단이 되었다면 약물을 중단하게 되는 경우는 드문 편이지, 중증 병발질환 등에 의해 환견이 쇠약해지거나 식욕이 저하된 경우, 특히 부신의 기능이 억압되어 부작용이 우려되는 경우 등에 약물을 중단하게 됩니다. Q. 장기적으로 사용할 때 부작용은 어떤 것이 있을까요? 장기적인 관점에서는 약물 자체에 따른 부작용보다는 환견의 종합적인 삶의 질과 병발질환에 따른 약물 요법의 균형이 맞지 않는 경우가 더 빈도가 많을 것 같습니다. 약물 자체에 따른 부분이라면 종종 전해질불균형(고칼륨혈증)이 발생하는 경우, 부신의 억압이나 괴사가 발생하는 경우 등 이 있습니다. 이런 부분들은 특히 치료 초기에 나타나는 경우가 더 많긴 합니다만, 최근에는 치료 후 4년 이후에도 발생한 사례들이 보고가 되었습니다. Q. 쿠싱환자 진단과 치료를 어려워하시는 수의사들에게 한 말씀부탁드립니다. 국내 소형 노령견들에서 가장 흔한 내분비질환인 쿠싱은 상당히 뚜렷한 임상증상과 신체검사 소견, 다양한 검사결과의 이상을 동반합니다. 따라서 단편적인 어떤 수치의 이상이나 특정 증상만으로 쿠싱으로 단정하거나 섣불리 호르몬검사를 실시하지 않는 것이 좋습니다. 어떤 호르몬 검사도 완벽하지 않으며 위양성과 위음성이 존재하므로 쿠싱일수밖에 없는 명확한 환자들을 대상으로 검사를 하실 것을 추천드립니다. 또한 쿠싱인지 아닌지 확신이 서지 않을 때는 가장 민감도가 높은 검사를 우선 실시하시는 것이 좋을 것 같습니다. 일단 진단이 되고 가능한 저용량부터 서서히 약물을 증량하는 것이 좋으며 단순히 코티솔 수치를 정상화하는 것에 목표를 두지 말고 환견의 임상증상의 개선과 병발하는 합병증 관리에 목표를 두신다면 도움이 되실 것 같습니다. 감사합니다.
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    • 개원의 임상
    2023-05-15
  • 쿠싱, 치료 서두르지 마세요
    ‘임상에서 꼭 필요한 쿠싱 질환의 쉬운 진단과 관리’를 주제로 데크라 아카데미가 4월 23일 건국 대에서 개최됐다. 김성수(VIP동물의료센터) 원장의 강연으로 진행된 아카데미에서는 쿠싱의 진단부터 치료 프로토콜, 관리방법 등 쿠싱증후군에 대한 깊이있는 강연이 펼쳐졌다. 쿠싱증후군은 10세 이상의 20kg 이하의 강아지에게 많은 질환이다. 피부가 얇아지거나 양측성 대칭성 탈모, 등과 목, 배, 서혜부의 피부석회화 등의 증상이 나타난다. 연자로 나선 김성수 원장은 쿠싱증후군의 진단에 있어 “먼저 환자의 증상에 초점을 맞추고 그 다음에 해석해야 한다”라고 당부했다. 쿠싱증후군 환자를 진단하는데 있어서는 ▲병력, 임상증상, MDB ▲방사선, 초음파 ▲ACTH 자극시 험 ▲LDDST ▲HDDST, 내인성 ACTH농도 등을 검사할 수 있다. ACTH Stimulation test는 쿠싱증후군 진단에서 추천되는 검사는 아니지만 치료 모니터링에 필요 한 검사이다. 그러나 혈액내 cortisol의 대부분이 결합되어 있는 cortisol-binding globulin(CBG)과 albumin이 낮거나 기능 이상이 있는 경우에는 위양성으로 나타날 수 있다. 또한 ACTH의 자극 소실에 의한 부신피질위축이 발생하기까지 3주 정도의 시간이 소요되는 만큼 초기에는 정상반응을 보일 수 있다. 김 원장은 “ACTH stimulation test는 에디슨병과 의인성 쿠싱 진단에 필수 검시이지만 만성질환과 스트레스로 인한 간섭에 주의를 해야 하며, 쿠싱 진단에는 보조적으로 활용해야 한다”라고 설명했다. LDDST, 위양성 주의 쿠싱증후군을 확인하기 위해서는 1차로 LDDST(Low Dose Dexamethasone Suppression Test)가 추천된다. 그러나 LDDST도 다른 질환에 의한 위양성이 나타날 수 있으며, 스트레스가 검사에 영향을 줄 수도 있다. 검사의 정확도를 높이기 위해선 검사를 하기 전 2~4주 정도 약물을 중단하는 것이 추천된다. LDDST는 주사 전과 주사 후 4시간, 8시간에 각 각 채혈해 혈청을 분리한 후 cortisol을 측정해야 한다. 8시간 후 채취한 혈청에서 cotisol이 1 이하이면 쿠싱증후군을 배제할 수 있으며, 1.5 이상이 면 확진을 할 수 있다. 만약 채혈에 실패할 경우에는 48시간 이후에 다시 검사하는 것이 좋다. Urine Cortisol Creatinine Ration(UCCR)검사도 쿠싱 증후군이 의심될 경우 스크리닝 검사로 추천된다. 민감도가 99%에 이르고, 검사 결과 HAC를 배제하고 임상 증상의 다른 원인을 확인하면 된다. 그 러나 진단검사가 아니기 때문에 UCCR이 증가한 경우 확진 검사를 해야 한다. 김 원장은 “쿠싱 진단은 병력과 임상증상, 신체검사소견, 기본 MDB 확보(CBC, Serum/ALKP, SBP, Urinalysis), 복부초음파, 호르몬검사 등을 순차적으로 진행해야 한다”며 “LDDST, UCCR, ACTHST, 내인성 ACTH, 카테콜라민, aldosterone 등의 호르몬 검사를 할 수 있다”고 했다. 그러나 진단의 정확도가 100%인 쿠싱증후군 검사는 없다. 어떠한 검사든 쿠싱증후군과 일치하 는 임상 증상이 있는 경우 내분비 검사를 진행해 질병의 유병률을 높임으로 진단의 정확도를 높일 수 있다. 쿠싱증후군의 진단이 어려운 이유가 여기에 있다. 업체마다 다른 치료 모니터링 쿠싱증후군으로 진단을 한 이후에는 약물을 투여하면서 치료를 시작할 수 있다. 김 원장은 “쿠싱증후군만으로 환자가 사망하지는 않는다. 치료를 서두르지 말라”며 “적절한 주기에 검사를 해서 환자를 모니터링해야 한다”고 설명했다. 치료는 저용량에서 서서히 약물을 증량해야 하며, 치료를 시작 한 이후 1개월 이내에 모니터링을 철저히 해야 한다. 전해질 체크도 필수다. 그러나 환자 모니터링 과정에서 임상 증상과 불일치를 하거나 보호자가 약물 투약을 어기는 등의 한계가 있을 수 있어 정확한 체크가 어려울 수 있다. 김 원장은 “쿠싱증후군 치료시 post ACTH가 2~9㎍/dl이면 동일한 처방을 유지하며, 2㎍/dl 이하일 경우에는 C/S 재발까지 투약을 중단(최소 5~7일)하고, 감량(25~50%)한 후 2주 뒤에 재검사를 해야 한다”고 밝혔다. 쿠싱증후군은 정확한 진단이 어렵고 약물 치료를 시작해도 용량을 조절하거나 모니터링이 어려울 수 있다. 그래서 이번 데크라아카데미의 세미나는 임상 수의사들이 어려워하는 쿠싱증후군을 조금 더 쉽게 접근할 수 있도록 도움을 줬다는 평이다. 마지막으로 김 원장은 “Trilostane 투여시에는 낮은 용량부터 서서히 중량하며, 한번에 한 가지 이상의 치료를 변경하지 말아야 한다”라고 강조했다. 강연에 참가한 경기도의 A수의사는 “임상을 시작한지 얼마 되지 않아 쿠싱증후군에 대해 자세히 배울 기회가 없었는데, 이번 세미나를 통해 쿠싱 환자를 어떻게 접근하고 관리해야 하는지 배울 수 있었다”라고 평했다.
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    2023-05-15
  • [암치료레이저] 레이저 하나로 암부터 난치성 치료까지
    차세대 암치료로 관심을 모으고 있는 광역학치료(Photo dynamic therapy: PDT). 광역학치료는 암세포에만 모이는 광과민제의 특성을 이용해 암이나 피부, 난치성 질환 등의 치료에 시술되고 있다. 부작용이 거의 없어 모든 암 치료에 시술이 가능하면서도 시술 부위가 까다로운 부위까지 치료할 수 있다. 최근에는 삼출성 황반변성과 습성 환반변성 등에도 PDT 치료를 시행하고 있을 정도로 시술 영역이 갈수록 넓어지고 있다. PDT 암치료로 각광 PDT 시술은 빛에 반응하는 광과민제를 혈관에 투여한 후 일정시간 기다렸다가 암세포가 흡수한 광과민제에 레이저 광선을 쏘이면 된다. 암세포만 선택적으로 죽일 수 있어 조직 손상이나 흉터 등의 부작용이 거의 없다. 치료할 수 있는 부위도 레이 저 광선을 쏠 수 있는 모든 부위에 적용이 가능하다. 3~7일 이내에 치료가 끝나면서 시술 후 통증도 거의 없는 암치료법이다. 캐나다에서 1992년 방광암과 식도암 치료를 위해 처음으로 승인된 이후 유럽과 미국 일본 등 전 세계에서 시술되고 있다. 국내에서도 2001년 광과민제가 처음으로 수입 허가를 받은 이후 건강보험에적용되며 전국 의료기관에서 사용되고 있다. 국내에 도입된 지 20년이 지난 치료법이지만 그동안 국내 의사들의 주목을 끌지 못했던 이유가 있다. 레이저치료기와 약물의 가격 문제로 적용할 수 있는 환자에 한계가 있었기 때문이다. 초기에 PDT 시술이 가능한 레이저의 경우 레이저 광선이 암세포를 파괴할 수 있는 깊이가 5~10mm에 불과했다. 10mm 이상 깊이에 위치한 암세포는 제거가 어려워 덩어리 형태보다는 점막에 넓게 퍼진 암 치료에 적용이 가능했다. 레이저와 함께 시술되는 광과민제도 문제였다. 국내에 처음으로 수입된 1세대 광과민제는 암세포에 흡착되기까지 48~72시간이 필요해 레이저를 쏘기 까지 3일을 대기해야 하며, 치료 후에도 2주간의 차광시간이 필요했다. 오랜 입원 기간에 비해 치료가 가능한 환자는 많지 않아 시술이 활발하게 이뤄질 수 없었다. 그러나 최근 레이저광선의 침투 깊이가 깊어지고 새로운 2세대 광과민제가 출시되면서 혈액암을 제외한 거의 모든 암 치료에 PDT치료가 적용되고 있다. 안전성 확인으로 시술 부위 확대 20년 이상 PDT 시술을 받은 환자들이 나오면서 안전성에 대한 검증을 마쳤다는 평가를 받으면서 PDT 치료의 범위도 갈수록 넓어지고 있다. 암 수술은 발생 부위를 포함해 주변 림프절까지 완벽하게 제거해야 완치를 기대할 수 있는데 혈관이나 다른 조직과 가까운 경우에는 수술로 제거하기가 어렵다. PDT는 혈관을 통해 선택적으로 암조직을 사멸시켜 그 동안 치료가 어려웠던 부위까지 시술이 가능해 혈관과 가까운 종양 부위로 시술이 확대되고 있다. 특히 십이지장과 담도, 담낭, 비장 등 각종 장기에 둘러싸여 있어 완전 절제가 어려웠던 췌장암 환자에 대해 경피적으로 췌장암 병변내에 접근, 경피적 광역학요법(Percutaneous PDT)으로 긍정적인 효과를 확인 했다. 그밖에 전이성 복막암 치료와 외과적 치료가 어려운 대장암, 난소암 등의 전이성 암환자에게도 PDT 시술이 이뤄질 정도로 암 시술에 있어 PDT 치료의 범위가 넓어지고 있다. 암 치료 뿐만 아니라 PDT는 여드름과 아토피 등 염증성 피부 치료에도 시술되고 있다. 여드름균이 햇빛의 특정파장 415mm에 노출되면 포피린(porphyrin)이라는 물질을 만들어 치료를 호전시키는 원리이다. 피부 치료에 필요한 약물인 광감각제를 시술 부위에 바른 후 1~2시간 동안 피부에 흡수되기를 기다렸다가 레이저를 쏘면 치료가 끝난다. 시술 후에는 세안을 통해 남아 있는 약물을 완전히 제거해야 하며, 2일 동안 햇빛을 보지 않도록 해야 한다. 최근에는 피부침투가 좋은 약물이 개발되고 있어 치료 시간이 30분이내로 단축되어 치료의 편이성이 크게 향상됐다. 안과에서도 황반변성 치료에 PDT 시술이 이뤄지고 있다. 빛에 의해 잘 활성화되는 광감작 약물을 정맥 주사한 뒤 약물이 망막에 도착할 때까지 2~3분 정도 기다렸다가 망막 아래 생긴 신생혈관에 레이저를 조사해 해당 혈관만 선택적으로 태우는 방법이다. 이처럼 암 시술에 주로 적용되던 PDT치료가 피부와 안 질환 등으로 시술 부위가 넓어지면서 개원가로 확대되는 모습을 보이고 있다. 동물병원 시술도 증가 대형병원에 이어 개원가에서도 PDT 시술이 이뤄질 정도로 인의 병원에서 PDT 치료는 다양한 형태로 시술되고 있다. 반면 동물병원은 PDT 시술이 초기 단계에 있다. 일부 암환자에게 PDT 시술이 이뤄지고 있지만 많은 병원에서 시술되는 보편적인 수술은 아니다. 2010년 PDT 치료가 시행되면서 10년 이상 임상을 확인했지만 아직까지 많은 동물병원에서 암치료 레이저에 대해 모르고 있다. 2013년 조은상(총남대학교 수의과대학) 교수 등이 Jounal of Veterinary clinics에 발표한 ‘635nm PDT를 이용한 개의 난치성 외이염치료’ 논문에 따르면 “난치성 외이염으로 진단된 개에서 PDT시술이 통증을 유발하지 않으면서도 유의한 치료 효과를 보여 난치성 재발성 외이염의 새로운 치료법으로 상당히 유용한 것으로 생각된다”며 “동물의 암치료에 국한되어 있는 PDT를 난치성 염증 질환 등 다양한 질환 치료에 확대 적용할 수 있는 가능성을 제시한데 의의가 있다”라고 밝혔다. 암 치료 뿐만 아니라 난치성 외이염에서 PDT 치료의 효과가 나타난 것이다. 이석만(논산 호크동물병원) 원장도 “모든 종양 환자에게 PDT 시술이 가능하며, 피부 질환에는 세균감염증이나 곰팡이성질환, 만성외이도염에 PDT 시술을 하고 있다”라며 “종양 수술을 할 수 없는 환자나 수술이 까다로운 부위에 종양이 있는 환자에게도 시술이 가능할 뿐만 아니라 긍정적인 효과를 볼 수 있다”라고 밝혔다. 일부 동물병원에서 이미 암 환자에게 PDT 시술을 하고 있을 정도로 동물 치료에도 시술 범위가 넓어지고 있다. 그러나 아직까지 동물용으로 허가받은 광과민제가 없어 인의용 제품을 사용할 수밖에 없다. 인의용으로 허가받은1세대용 광과민제로 PDT 시술이 이뤄지다 보니 약물 가격이 고가여서 시술에 한계가 있다. 지방의 A수의사는 “최근에는 암환자 시술에 많은 비용이 든다는 것을 보호자들이 인식하고 있어 고가의 광과민제 가격에 크게 영향을 받지 않는다”라면서도 “만약 동물용으로 허가 받은 저가의 약물이있다면 PDT 수가를 낮출 수 있어 더욱 활발하게 시술할 수 있을 것 같다”라고 밝혔다. 현재는 인의용으로 허가 받은 외국산의 광과민제로 동물의 PDT 치료가 이뤄지고 있지만 최근에 국내에서도 동물용 광과민제의 임상개발이 진행되고 있다는 소식에 반려동물의 항암치료에 새로운 장이 열릴 것을 기대한다. 안혜숙기자 ivetclinic@naver.com
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    2023-02-03
  • 암환자의 영양학
    암 환자의 영양학 노령의 반려동물이 증가함에 따라 생기는 질병으로 신부전, 간부전 뿐만 아니라 암(cancer)이라는 무서운 질환도 있다. 수명이 늘어났기 때문에 생기는 어쩔 수 없는 질병이 되어버린 것이다. 암이라는 것이 하나의 위치에 하나의 방식으로만 발병하는 것이 아니기 때문에 치료법이 다양하고 그에 맞는 식이를 하게 하는 것 또한 수의사가 해야 할일 중의 하나로 보여진다. 일단 암이라는 질환이 발병하면 생길 수 있는 증상부터 알아보자. 체중감소 일종의 악액질(cachexia)이다. 암이 발생하게 되면 체중 감소는 당연히 따라오는 증상 중의 하나이다. 체중 감소는 환축의 삶의 질(QOL)과 치료 중의 예후 등에 많이 영향을 주기 때문에 중요하다고 보여진다. 특히 영양상태가 불량하다면 치료의 예후가 좋지 않았다는 것은 수의사들 이라면 당연히 공감할 것이다. 항암치료를 시작한 환축의 경우는 구역질, 구토, 식욕억제 등의 증상이 나타나면서 이차적인 악액질 증상을 보이기도 한다. 위장관 세포의 문제로 인해 영양분의 섭취나 소화불량 등의 문제가 발생하면 악액질이 점점 더 심해진다고 한다. 각종 영양성분의 대사 종양도 일종의 세포이기 때문에 건강한 신체와 마찬가지로 영양분을 사용한다. 특히 몸의 필수 영양소로 알려진 단백질, 지방, 탄수화물 등의 이용을 같이 하는 것을 보면 암에 걸렸을 때는 영양소에 어떠한 영향을 주는지 알고 있어야 보호자와의 대화에서도 당황하지 않을 수 있다. 암에 걸린 환축의 암세포 역시 단백질내의 아미노산을 사용한다. 아미노산의 사용으로 단백질 합성이 감소되고 근육량은 줄어드는 결과를 초래하게 된다. 특히 암에 걸린 환축의 아미노산 사용은 섭취량을 초과하는 경우가 많기 때문에 근육량이 더 많이 줄어들고 체내에 사용하는 아미노산의 양이 줄어드는 결과가 나타나게 되는 것이다. 암에 걸린 환축의 경우 단백질 섭취에 굉장이 신중할 수 밖에 없다. 암으로 인해 계속적으로 약을 복용함으로써 간과 신장에 상당한 무리를 주고 있을 수 있기 때문이다. 이때는 아미노산의 선택도 진중할 필요가 있다. BCAA라는 용어를 들어보신 분들이 있을 것이다. 특히 웨이트를 하는 분들이라면 단백질 보충제에서 많이 보았던 아미노산이다. BCAA(Branched chain amino acid)는 분자형 아미노산을 말한다. 수의사들이 너무나도 잘 알고 있는 것처럼 단백질은 간에서 대사하여 신장으로 배설되는 과정을 거치게 되는데, 이 과정에 BUN이라는 것이 나오는 것은 잘 알고 있을 것이다. 그래서 단백질을 많이 먹게 되면 근손실이나 에너지를 보충하며 기력을 회복하는데 도움이 되지만, 마냥 많이 섭취하라고 할 수 만은 없는 것에 아쉬움을 느끼시는 분들도 있을 것으로 생각된다. 그래서 이때 BCAA를 추천하게 된다. BCAA는 간에서 대사하지 않고 근육에서 대사가 되며, 근육 성장에도 도움이되는 그러한 아미노산이다. BCAA 아미노산의 종류로는 류신, 이소류신, 발린이라는 것이 있으며, 근육에서 대사 되기 때문에 암의 성장률 또한 낮춰줄 수 있는 것으로 알려져 있다. 특히 류신의 경우는 골격근 단백질 합성을 증가하는데 큰 역할을 하고 있는 것으로 나타났다. 그 외에 종양의 성장과 전이 속도를 낮출 수 있다라는 몇몇의 연구 결과가 있는 아미노산이 있다. 에너지를 향상 시키는데 좋다고 알려진 ‘아르기닌’이다. 단백질을 구성하는 염기성 아미노산인 아르기닌은 간 속에 있는 아르지네이트에 의해 오니틴과 요소로 분해되며 몸 속에서 생기는 암모니아의 독성을 없애는 작용을 한다. 체내의 아르기닌 농도가 림프종이 발병한 환축의 생존 시간을 늘렸다는 논문이 있을 정도로 아르기닌의 보충은 종양의 전이 속도와 성장을 늦추는데 역할을 한다. 아르기닌의 일반적인 장점으로 잘 나타나 있는 것은 근육을 성장시키고 지방을 감소시키는 데에 도움을 준다는 것이다. 또한 항산화 작용으로 노화가 방지되고 상처 치유는 물론 면역력을 향상시키는 순기능도 있다. 그러나 항상 순기능만 있는 것은 아니다. 반대의 부작용으로는 간에서의 대사로 간에 무리를 줄 수 있고, 설사나 저혈압을 유발하기도 한다. 종양이 사용하는 또 다른 에너지원으로 포도당이 있다. 포도당은 젖산염 사용을 선호하기 때문에 과도한 젖산염이 형성된다. 젖산염을 에너지로 사용하기위해서는 과도한 에너지 손실이 필요한데, 이때 에너지의 순손실도 발생할 수 있어서 탄수화물이 풍부한 음식은 종양환자에게는 자제시키는 것이 필요하다. 탄수화물의 경우는 DM기준으로 25% 미만을 추천하고 전체 칼로리 기준으로는 20% 미만을 추천한다. 또 다른 영양소인 지질의 경우에 대해서도 알아보자. 종양환자의 체중감소는 대부분 체지방의 소실에 의하는데 암은 지방분해를 증가시키는 것은 물론 지방 생성도 감소시킨다. 특히 종양으로 인해 변화된 지질대사는 종양을 치료 받을 때나 회복 중일 때도 변화된 지질대사의 방식이 유지된다. 때문에 종양으로 인해 신체의 대사 과정이 변화되는 것을 막는 것이 필요하다. 지질로 가장 많이 알려진 것이 오메가-3이다. 오메가-3 중 EPA와 DHA는 몇몇 종양을 억제하는 역할도 하는 것으로 알려져 있고 악액질을 막는 큰 역할을 하기도 한다고 알려져 있다. 특히 EPA와 DHA가 종양 세포와 결합할 때 종양막의 특성을 변화시키는 방식으로 종양의 성장과 전이를 억제할 수 있다는 것에 큰 역할을 두고 있다. 화학요법으로 치료를 진행 할 때 오메가-3의 활용이 종양세포를 더 쉽게 억제하고 제어하는데 도움을 주는 것이다. 오메가-3는 종양 치료 후 암의 재발을 막는데도 큰 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 림프종이 있었던 개에서 앞서 설명한 아르기닌과 DHA, EPA를 보충해 보았을때 혈중 젖산염을 개선하는데 큰 역할을 하는 것을 볼 수 있었다. 젖산염을 암의 성장에 도움을 주는 것으로 설명을 했으니 점산염 감소가 암환축의 삶의 질에 영향을 끼쳤을 것은 확실해 보인다. 오메가-6보다는 훨씬 염증성이 덜한 오메가-3를 추천하며 오메가-3는 DM을 5%이상 증가시켜서 먹이는 것을 추천한다. 기타 영양소로는 비타민과 미네랄 등이 있는데 아직 동물에서의 연구는 활발하지 않기 때문에 사람의 연구 결과를 찾아서 예상해보는 것이 대부분일 것으로 보인다. 미네랄 중의 하나인 셀레늄의 경우는 2-4mg/kg/day를 보충하게 되면 종양 억제에 도움이 될 수 있다라고 알려져 있다. 비타민C의 경우는 화학 요법시 약물의 내성을 막음과 동시에 위와 식도의 암을 억제하는데 도움을 준다고 알려져 있다. 특히 사료 항산화제로 많이 포함된 비타민E의 경우는 강력한 항산화제로 세포사를 초래하는 산화손상을 막는데 도움이 될 수도 있고 면역계를 활성화 하여 종양의 성장을 막을 수도 있다, 종양환자에게 있을 수 있는 증상 중의 하나인 악액질과 체내의 영양분이 어떻게 사용되고 변화되는지에 대해서 간단히 알아보았다. 위의 내용은 종양 환축을 가진 보호자에게 설명할 수 있는 내용이나 지식적인 측면을 보충하는 용도로는 사용할 수 있겠으나 실제 임상에서 사용하기에는 부족한 부분이 많은 내용이다. 임상에서 가장 편하게 설명할 수 있는 내용으로는 음식물의 섭취량을 어떻게든 늘려보라는 말을 해주는 수 밖에 없을 것으로 보인다. 그 방법으로 건식 사료만을 고집하는 임상의나 보호자도 화식이나 습식도 식욕을 올리는데 도움이 될 수 있고, 그 과정이 보호자가 종양 환축을 케어 하는데 도움이 된다면 언제든지 제안할 수 있어야 하는 것에 있다. 특히 음식의 맛을 높이기 위한 여러 방법들을 임상의가 알고 있다면 충분히 제안이 가능한 부분도 있을 것이다. 수분의 양이 많을수록 음식의 섭취를 증가시킬 수 있다. 음식 본연의 향이 음식에 대한 관심과 맛을 증진시킬 수 있다. 음식을 데우게 되면 향이 풍부해져서 음식에 대한 관심을 증진 시킬 수 있다. 약간의 지방은 음식의 풍미를 높이는데 도움이 된다. 부가적인 지방은 음식의 양을 줄여도 에너지를 공급할 수 있는 음식이 된다. 개의 경우는 단맛을 활용하면 훨씬 좋은 맛을 느끼게 된다. 아직 종양환자에 대한 화학요법이나 방사선 요법의 치료를 많은 동물병원에서 하지 않고 있고, 몇몇의 대형 동물병원에서 주로 하고 있는 것으로 알고 있다. 많은 1인 동물병원 원장님들께서는 치료의 방향보다는 주치의로서 보호자가 의지를 잃지 않고 환축이 치료를 받는 동안 잘 견딜 수 있도록 영양학적 조언을 하는 것도 하나의 선택지라는 것을 말씀드리면서 마무리하고자 한다.
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    2022-10-13
  • HFNC(High Flow Nasal Canula)의 임상적용
    HFNC(High Flow Nasal Cannula)의 임상적용 HFNC는 고농도의 산소를 가온, 가습하여 일정하게 공급할 수 있는 산소 공급 장비입니다. HFNC 장비는 아래 사진처럼 air-oxygen blender과 flow meter, 가습기와 가열기, heating circuit 그리고 specific한 nasal cannula로 구성되어 있습니다. Air-oxygen blender에서 임상의가 설정한 FiO2에 맞게 산소를 혼합하면 가습기와 가열기를 통해 정상적인 비강내 공기 상태와 유사한 습도 100%의 체온과 비슷한 공기가 만들어집니다. 이 공기는 부드러운 실리콘 nasal cannula를 통해 환자에게 공급됩니다. HFNC의 작용 기전은 4가지로 요약할 수 있는데요. 하나씩 살펴보도록 하겠습니다. 첫째로 정상적인 비강내 공기 상태와 유사하게 습도 100% 체온과 유사한 공기를 주입함으로써 빠른 속도의 공기를 공급할 수 있습니다. 응급실에서 자주 사용하는 전통적인 산소공급 방법들은 벽산소에서 나오는 산소를 이용하게 되는데 비록 bubble type의 가습기가 달려있긴 하지만차가운 온도로 인해 충분히 포화되지 않아 적절한 습도를 제공할 수 없습니다. 특히나 비강에 장착한다는 점에서 비교해볼 수 있는 Nasal catheter는 high flow rate로 산소를 공급할 경우 환자에게 불편감을 유발하며 비강점막의 염증과 손상을 유발하므로 낮은 속도로 주입할 수밖에 없습니다. 하지만 HFNC의 경우 온도와 습도가 생리학적 상태와 유사하기 때문에 high flow rate의 산소를 환자에게 공급할 수 있게 됩니다. 이외에도 따뜻하고 습한 공기는 기도의 염증과 debris를 감소시키며 점막 섬모 기능을 향상시키고 공기를 따뜻하게 하거나 습하게 만들기 위해 필요한 체내 에너지를 절감시켜 줍니다. 둘째로 HFNC는 비인두사강내의 공기를 제거해 줍니다. 호기 때 내뱉은 CO2가 풍부한 공기는 완벽하게 밖으로 배출되지 않고 상기도에 남아 있으며 다음 호흡 때 이 사강에 남아있는 공기를 재호흡하게 됩니다. HFNC는 강한 flow로 사강 내의 CO2가 풍부한 공기를 산소가 풍부한 공기로 채워줌으로써 CO2 재호흡은 감소하고 폐포에 전달되는 산소량이 증가하면서 폐포환기량이 증가합니다. 셋째로 HFNC의 빠른 flow는 환자의 최대 흡기 속도 이상의 속도로 산소를 공급함으로써 FiO2를 원하는 농도로 설정할 수 있습니다. 벽산소를 통해 원내에서 일반적으로 사용하는 low flow rate 산소 공급 장치는 각 호흡마다 장비가 제공하는 산소와 실내 공기가 다양한 비율로 혼합되어 FiO2가 변동되지만 HFNC는 최대 흡기속도 이상으로 산소를 빠르게 공급함으로써 환자의 호흡 양상 변화와 무관하게 정확하고 일정한 FiO2를 제공할 수 있습니다. 임상의는 환자의 필요성에 따라 손쉽게 FiO2를 조절할 수 있게 됩니다. 또한 빠른 flow rate는 흡기저항을 감소시켜 호흡을 편안하게 해줍니다. 넷째로 HFNC는 PEEP을 형성합니다. PEEP은 호기 말 양압으로 강한 속도로 공기를 주입하면 호기 때 공기 흐름에 저항이 생기면서 발생합니다. 기도내 압력 증가는 폐포의 collapse를 예방하고 폐포 구조를 유지하도록 도와줌으로써 폐포 환기를 돕고 호흡을 편안하게 해줍니다. HFNC가 수의학에서 도입된 지는 얼마 되지 않았으나 여러 논문들에서 효용성과 안정성이 보고되고 있습니다. 한 논문에서 11마리의 급성 호흡곤란 환자 중기존의 nasal oxygen therapy나 내과적 치료에 30분 이상 반응하지 않은 개들을 대상으로 HFNC를 적용했을 때 1시간 이내 PaO2와 SpO2는 유의적인 상승을 보였습니다. 다른 22마리의 급성 호흡 곤란 환자를 대상으로 한 논문에서도 기존의 산소 공급 방법에 30분 이상 호전을 보이지 않는 환자들에서 HFNC를 적용한 뒤 유의적인 호흡수 감소와 dyspnea score 감소, SpO2 증가를 보였습니다. 최종적으로 45%의 환자가 HFNC를 통해 상태가 호전되어 퇴원했습니다. 두 논문 모두 임상적으로 유의미한 부작용은 확인되지 않았고 급성 호흡곤란 환자에서 HFNC의 효용성과 안정성을 증명하였습니다. HFNC는기존의 산소마스크, nasal catheter, NTT 등의 산소 치료에 실패한 환자들에서 Mechanical Ventilation과 비교하여 합리적인 비용과 덜 침습적인 방법으로 환자들에게 유용한 옵션으로 제시될 수 있습니다. 본원 역시 최근 HFNC를 도입 하였으며 폐렴, 폐 출혈, CPE 등 다양한 호흡곤란 환자에서 적용하고 있습니다.
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    • 개원의 임상
    2022-10-13
  • 부신절제술
    강아지 부신 종양으로 인한 부신절제술 부신(Adrenal gland)은 크기가 매우 작고, 고깔 모양의 신장에 붙어 있으면서 항염 작용을 하는 스테로이드, 혈압을 올리는 알도스테론, 흥분 작용을 야기하는 카테콜아민 호르몬을 분비한다. 부신에 종양이 발생하는 부신종양은 보통은 수술적 치료가 우선이지만 쿠싱증후군 중 뇌하수체 의존성인 경우 내과적 치료 효과를 기대할 수 있다. 부신 의존성인 경우에는 종양의 전이 평가 및 크기, 위치를 판단한 후 수술 여부를 결정할 수 있다. 타 장기로 종양이 전이가 되었는지, 크기와 위치가 수술이 가능한지를 확인한 후 판단한다. 부신에 종양이 생기면 호르몬 분비가 과도해지게 되며, 특별한 증상이 없는 경우도 있을 수 있다. 종양에 특별한 증상이 없는 경우에는 비 기능성 종양, 이상 증상이 있는 경우 기능성 종양이라고 부른다. 종양으로 인한 증상 부신 종양으로 인한 증상은 스테로이드 과분비, 알도스테로 과분비, 카테콜아민 과분비 등이 있을 수 있다. 각각의 증상에 따라 질환의 위험도가 다르게 나타날 수 있다. 스테로이드 과분비 스테로이드 호르몬의 과분비될 경우 쿠싱증후군에 노출되며, 팔다리가 가늘어지고 지방이 급격하게 축적되어 외부적 변화가 뚜렷한 것이 특징이다. 이 질병이 생길 경우 당뇨, 고혈압 등 대사성 질환의 위험도가 높아질 수 있다. 알도스테론 과분비 고알도스테론혈증이라고 부르는 이 질병은 혈압이 과도하게 상승하게 되는 것이 특징이며, 나트륨 수치가 떨어지고 칼륨을 배출시켜 혈중 칼륨농도 또한 떨어지게 된다. 카테콜아민 과분비 갈색 세포종이라는 이름을 가진 질병에 노출될 확률이 높다. 혈압과 맥박이 갑작스럽게 높아지며 암으로의 발전 가능성이 있는 질병이기에 주의가 필요하다. 환자 사례 강아지의 몸은 빵빵해지는데 팔다리는 가늘어지고, 음수량이 급격히 늘어 찾아왔다. 쿠싱증후군이 의심되어 혈액검사와 방사선, 초음파 검사를 진행한 결과 일반적인 부신에 비해 매우 커져 있는 부신의 모습을 확인할 수 있었다. 부신의 기능을 평가해 보았을 때 기능성 종양이라 판단할 수 있었다. 이미 쿠싱 증후군이 있었던 환자였기 때문에 혈액검사로 수술 가능여부를 확인한 후 보호자와의 상담을 통해 빠른 수술을 결정했다. 개복후에 비대해진 부신의 모습을 확인할 수 있었다. 부신을 제거하기 위해 위치를 확인한 후 깔끔하게 제거했다. 제거한 부신은 성분 분석을 의뢰하기 위해 검체통에 담아 두었다. 조직검사 결과 수술 후 떼어낸 조직을 검사한 결과 환자는 최종적으로 pheochromocytoma라는 갈색세포종을 진단받았다. 다행히 빠른 진단과 수술로 부신 종양을 제거한 환자는 재발 방지를위해서 추적 검사만 진행하기로 했으며, 호르몬 수치 또한 정상수치를 찾아가고 있다. 부신은 제거하고 나서도 꾸준한 관리가 필요한 장기이다. 수술이 불가능한 상황이더라도 내과적 약물치료로 진행을 늦출 수 있기 때문에 적극적인 치료를 권장하고 있다. 조직 검사 결과 pheochromocytoma 진단을 받아 재발 방지를 위해 추적 검사를 진행하기로 했다.
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    • 임상정보
    • 개원의 임상
    2022-08-08
  • 전기 자극으로 인한 공격성 주의
    전기 자극으로 인한 공격성 주의 경피신경 전기자극요법 (TENS, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 통증을 완화하기 위해 사용하는 경피신경 전기자극 요법을 TENS(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)라고 합니다. 이 방법은 운동신경보다는 감각신경을 자극하여 통증을 느끼는 통증지각을 감소시킬 수 있다고 하는 이론으로 설명되고 있지만, 이 또한 통증을 감소시키는 정확한 메카니즘은 명확하게 밝혀 지지 않았습니다. (1) 전기 자극요법의 고려사항 반려동물을 치료할 때는 항상 시술자의 안전을 고려해야 합니다. 전기자극요법을 처음 사용할 경우에는 전기 자극으로 인하여 뜻하지 않은 공격 성향을 나타낼 수 있으므로 주의해야 합니다. 일반적으로 전기자극요법을 사용하기 위해서는 전기자극을 주고자하는 근육 위에 전극을 올려놓아야 합니다. 전극에서는 조직으로 전류를 전달하기 위해 접촉 매질이 필요하며 어떤 전극은 전도성 고분자로 덮여 있기도 하고, 실리콘 고무전극은 초음파젤을 바른 후 사용합니다. 반려동물이 두꺼운 털에 덮여 있는 경우라면 삭모가 필요할 수도 있습니다. 전극의 크기는 적용하는 부위의 근육과 맞아야 합니다. 근육에 비해 전극이 너무 크거나 작을 경우 최대의 효과를 보기 어렵습니다. 작은 사이즈의 전극은 치료범위가 작을 경우 사용 합니다. 전극끼리는 서로 접촉되지 않아야 하며 전극에 바르는 초음파젤과 같은 접촉 매질끼리도 닿지 않아야 합니다. 이는 전극끼리 닿게 되면 한 전극에서 환자의 근육으로 전류가 전달되지 않고 다른 전극으로 전류가 흐르기 때문입니다. 전기자극요법을 처음 사용하는 경우 편안한 자세에서 사용해야 합니다. 이후 전기 자극요법에 대해 익숙해지게 되면, 서 있는 자세에서 사용하게 될 경우 근육에 미치는 운동조절 능력을 증가시켜 더 효과적입니다. (2) 전기요법의 적용 근력향상이 치료의 목적이라면 신경근 전기자극요법(NMES, Neuro-Muscular Electro Stimulation)은 정형외과와 신경손상 모두에서 사용할 수 있는 치료요법입니다. 치료의 목적이 통증감소를 위한 것이라면 TENS(경 피신경 전기자극요법)가 좋습니다. 진통제를 복용하면서도 통증을 호소하는 환자가 있다면 TENS가 더효과 일수 있습니다. TENS는 전류가 흐를때만 치료 효과가 있기 때문에 수동적자세에서 적용을 하거나 특히 능동운동을 할 때 적용한다면 떨어지지 않도록 환자에 고정을 하는 게 중요합니다. (3) 전기요법의 주의사항 및 부작용 전기요법을 사용할 때 주의사항은 감각이 감소한 부위, 직접적으로 상처나 피부 자극이 되어 있는 부위에는 적용할 수 없습니다. 골절의 위험성으로 인해 골다공증 환자나 전류가 전도되지 않는 많은 지방을 가진 비만 환자에서는 사용할 수 없습니다. 감염이나 종양, 임신이나 혈전증 또는 혈전 정맥염, 발작질환이 있는 환자는 사용하면 안됩니다. 2절 | 수치료 (Hydrotherapy) 수치료는 물속에서 실시되는 모든 운동과 도수 치료를 포함합니다. 수치료(Hydrotherapy)는 그리스어로 hydro(물,water)와 therapeia(치유, healing)에서 유래되었습니다. 수치료는 따뜻한 물에 들어가는 것으로 넓은 의미에서 수중운동치료(Aquatic Exercise Theapy)의 한 분야라고 할 수 있습니다. 수중운동치료는 운동치료와 물리치료의 결합으로 볼 수 있으며, 재활분야에서는 포괄적인 치료 방법입니다. 환자들에게 적용되는 수중치료는 정형외과 수술후 재활, 신경계 환자의 재활, 근력증진과 관절가동범위의 증가, 고유자세 반응의 개선, 비만견의 체중관리, 스포츠견의 재활과 부상방지, 노령견의 규칙적인 운동에 사용할 수 있습니다. 또한 사지마비 환자에서 치료사(수의사)의 도움으로 수영 치료를 하게 되면 관절가동 증가과 혈액순환의 개선효과를 볼 수 있습니다. 수중에서 치료사(수의사)와 신체적 접촉은 환자에게 정신적 안정감을 주는 효과도 있습니다. 무엇보다 수치료의 장점은 통증없이 자연스럽게 기능적 운동을 할 수 있도록 도와주는데 있습니다. 육상에 균형을 잡지 못하는 환자들도 반복적인 치료로 물속에서 균형을 잡고 서 있을 수 있습니다. 물의 저항과 따뜻한 온도는 신진대사 증가와 체중 감소를 촉진하고 동시에 근력을 증가시킵니다. 수중트레드밀 (UWTM, Underwater treadmill)은 체중부하를 감소시킬 수 있어서 관절염으로 통증, 신경손상으로 인한 파행환자들이 보행할 수 있도록 도와줍니다. 수중트레드밀은 환자의 상태에 따라 물의 온도, 높이와 속도를 조절할 수 있는 장치로 수영치료에서 할 수 없는 보행훈련이 가능합니다. 수치료는 물의 부력, 정수압, 점성, 유체역학 및 저 “ 항을 포함한 고유의 특성으로 이용하는 치료법입니다. 따라서 수치료를 효율적으로 실시 한다면 환자의 재활치료는 물론 일반 반려견의 상태를 유지하는데 매우 큰 장점이 있습니다. 수영은 여과장치가 갖춰진 수영 장이 필요하며 환자와 치료사(수의사)의 안전을 위한 여러 가지 장치가 필요합니다. 가장 많이 사용되는 수치료인 수중트레드밀(UWTM)은 사이즈별 구명조끼, 슬링, 하네스, 스폰지봉 등의 옵션을 추가하여 사용할 수 있습니다. 수중트레드밀(UWTM)를 사용할 때는 물의 온도, 트레드밀의 속도, 물의 깊이, 저항 및 지속시간을 환자의 상태와 치료 목적에 따라 적절히 변경해야 합니다. (1) 수치료의 소개 현재 반려견의 재활에 있어서 수치료는 널리 이용되고 있으며, 많은 이점이 있습니다. 수치료의 도입은 생리학에 관한 과학적 연구와 물의 특성을 치료에 적용하는 것으로 시작되었으며 지금은 재활분야를 뛰어넘어 스포츠의학의 혁명을 가져왔습니다. 통증은 많은 반려동물들에게 가장 많이 발생하는 중요한 문제입니다. 통증이 발생하게 되면 해당 부위의 연부조직(근육,인대,힘줄)과 뼈에 불용성 위축과 함께 운동에 대한 기능장애의 원인이 됩니다. 수치료(hydrotherapy)는 움직임을 좀더 편안하게 해주고 기능적, 기계적 운동을 통증없이할 수 있는 운동이기도 합니다. 물의 온도가 30~34°C에서는 근육이 이완되고, 신체는 정수압에 의해 영향을 받습니다. 수치료(hydrotherapy)는 신체 균형과 보행의 개선에도 도움됩니다. 즉 균형감각이 감소된 신경, 근골격계 환자에서 균형잡기는 육상에서 보다 물속에서 더 일찍 더 안전하게 적응할 수 있습니다. 바른 자세를 잡기 위한 조기 훈련 뿐만 아니라 근력증가, 균형감각 개선 그리고 보행 개선시킬 수 있습니다. 수치료는 신진대사를 증가시켜 체중과 지방을 감소시키고, 근육강화를 개선하는데 도움이 되며 꾸준한 수영이 빠른 수영보다 지방감소에 효과적입니다. 수영은 달리기와 같은 다른 육상훈련보다 신체의 근육을 더 완벽하게 사용하게 됨으로 전체적인 근육과 관절의 기능 발달에 도움이 됩니다. 특히 관절의 가동 범위는 육상보다 수중에서 더 크게 증가했다는 연구가 보고되고 있습니다. (2) 수치료(hydrotherapy)의 주의사항 수술한 환자에게 수치료(hydrotherapy)를 실시할 경우 술부의 감염 우려와 손상을 대비하기 위하여 수치료 (hydrotherapy)전에 봉합 스테플러와 봉합사를 제거해야 합니다. 수술 부위에 염증이 있다면 발사 후 염증이 개선된 후 수치료(hydrotherapy)를 실시할 수 있습니다. 근위축이 심하거나 어린 나이의 신경계환자에서처럼 수치료(hydrotherapy)를 빨리 해야할 경우 봉합사와 스테플러 발사를 수의사의 지시에 따라 미리 제거할수도 있습니다. 후두마비나 운동 호흡곤란 등 호흡질환, 구토, 설사 등의 소화기 환자, 경미한 공격성이 있거나 물에 대한 공포와 같은 행동장애를 가진 환자들은 이에 대한 예방 계획을 마련하고 수치료(hydrotherapy)를 실시해야 합니다. 물을 사용하기 때문에 수치료실(hydrotherapuetic room)은 적절한 실내온도와 신체의 열 손실에 대한 대비를 해야하며, 긴털을 말리기 위한 드라이 설비가 갖춰져 있어야 합니다. 물이 넘치거나 다른 곳으로 누수되지 않도록 완벽한 방수와 배수시스템이 있어야 하며 이때 사용되는 물은 항상 깨끗한 상태를 유지할수 있도록 소독과 여과에 신경을 써야합니다. 수치료(hydrotherapy)시에는 보행상태, 근육의 긴장도, 관절의 각도 등을 평가하기 위해 털을 깍는 것을 추천합니다.
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    2022-08-08
  • 반려견의 신장을 위한 수의사의 처방식
    반려견의 신장을 위한 수의사의 처방식 수의사들은 질환이 있을 때 처방식을 주로 추천한다. 약 뿐만 아니라 먹는 것을 잘 챙겨야 질환으로 인해 생길 수 있는 몸의 변화를 조금이라도 유지하고 통제를 할 수 있기 때문이다. 사람이 질환이 생기면 그에 맞는 음식들을 조합해서 찾아 먹는 것과 유사하다고 볼 수 있다. 이달은 신장의 질환에 따른 음식과 수의사의 처방식에 대해 이야기하려 한다. 신장은 혈액 속의 노폐물을 배설하고 산염기 및 전해질 대사 등 체내 항상성을 유지하는 기능을 한다. 혈압과 빈혈교정, 칼슘과 인 대사에서 중요한 여러가지 호르몬을 생산하고 활성화시키는 역할도 한다. 인체에 중요한 장기 중 하나다. 신장 질환은 신장이 제 기능을 못하는 것으로 노폐물 배설, 내분비 이상, 호르몬 이상 등의 다양한 문제가 생기는 만큼 빠른 치료도 중요하지만 평소 식습관을 바꾸는 것도 필요하다. 가끔 신장 질환 환자에게 혈액 요소질소(BUN) 수치로 인해 단백질을 많이 제한하는 수의사도 있다. 신장 질환자에게 단백질 제한은 원칙이다. 하지만 무조건 단백질을 제한하는 것은 고려해 볼 필요가 있다. 단백질은 아미노산이라는 작은 물질로 구성돼 있는데, 아미노산은 음식을 통해서만 섭취할 수밖에 없는 영양소다. 필수 아미노산이 부족하면 다른 아미노산의 사용이 저하돼 신체의 모든 기관에 영향을 미치게 된다. 신장 질환 환자가 단백질 섭취를 급격히 줄이면 오히려 건강이 악화될 수 있는 이유이다 대한영양사협회에서도 “신장 질환 환자가 단백질을 과도하게 섭취하면 요독증상이 심해지고, 인의 섭취가 많아지게 되므로, 권장량을 지키는 것이 좋다”라면서 “쇠고기, 생선, 닭고기, 달걀, 두부 등 질이 좋은 단백질 위주로 섭취하는것이 좋다”라고 했다. 오히려 단백질이 풍부한 음식 위주로 하루 단백질 권장량을 지키는 것이 좋다는 의미이다. 신장 질환자는 매스꺼움과 구토, 미각의 변화, 피로, 요독증으로 인한 식욕 불량, 약물에 의한 식욕부진 등의 증상이 나타날 수 있다. 신장의 기능이 악화되면 신장의 단백질 대사물을 배설하는 기능과 산/염기 균형을 조절하는 기능, 적절한 양의 EPO생산, 비타민D의 활성화, 칼슘, 인, 칼륨, 나트륨 및 수분 배설의 조절 등이 감소한다는 것은 모두 알고 있는 사실이다. 그래서 만성신부전일 경우 단백질 에너지, 나트륨, 칼륨, 인, 칼슘, 비타민, 무기질, 그리고 수분 등의 영향이 많이 받는다. 사람도 저단백식이 신장병의 진행을 늦추고 신장 대체 요법의 필요성을 지연하는 것으로 나와 있다. 소동물임상 바이블로 불리는 소동물임상영양학 ‘Small Animal Clinical Nutrition’은 신장 질환자의 물, 단백질, 인, 나트륨, 염소, 칼륨, 오메가3 그리고 항산화제인 비타민E와 비타민C의 용량에 대해 언급하고 있다. 물은 언제든지 마실 수 있도록 추천하고 있으며, 습식이면 좋다고 쓰여 있다. 1. Protein 식이 단백질의 조절은 만성 신부전을 치료하는 방법 중 하나다. 신장 질환자의 단백질 조절 목적은 IRIS 1, 2단계는 질병의 진행을 바꾸기 위함이며, IRIS 3, 4단계의 경우는 요독증 증후군을 관리하기 위한 목적이라고 알려져 있다. 다만 많은 논문에서 단백질 제한이 신부전의 경과를 바꿀 수 있는지에 대한 부분에서 의문스러운 점이 많다는 것과 단백질 제한으로 인해 에너지 섭취와 인의 섭취 변화가 생기고 단백질을 제한했음에도 고혈압, 비대증, 과잉여과 등의 문제를 해결하지 못했다는 연구결과가 있다. 단백질 제한만이 능사가 아니라는 것을 말해 준다. 2. Phosphorus 인은 사구체에서 여과가 이루어져야 하지만, 여과가 잘 되지 않아 혈중에 인의 정체가 일어나면 문제가 될 수 있다. 인이 정체되거나 증가하게 되면, 부갑상선의 기능이 항진되거나 저칼슘혈증 등의 합병증이 나타나게 된다. 인의 농도가 1mg/dl 증가하게 되면 사망 위험이 11.8% 증가 된다는 연구 결과도 있다. 인을 조절하기 위해서는 식이 중에 인을 제한하는 방법과 인 흡착제를 먹는 방법 두 가지를 제시할 수 있다. 2~4주 간격으로 검사해 목표치에 맞추는 것을 추천하는데 국제 신장 학회에서 제시한 가이드라인은 다음과 같다. 3. Sodium 나트륨은 네프론의 나트륨 배설 능력의 감소와 그로 인한 나트륨 축적으로 고혈압이 생기기 때문이라고 볼 수 있다. 고혈압은 만성 신부전의 질환이 악화되는 요인이라는 것이 현재까지의 주장이다. 그러나 몇 개의 논문에서 나트륨의 변화를 주어도 혈압이 변화하지 않았다는 연구 결과가 있다. 따라서 만성 신부전의 개 나 고양이의 혈압이 나트륨 제한으로 낮아진다는 증거는 없어 보인다. 그러나 수축기 혈압을 160mmHg로 유지하는 것은 분명히 필요한 것으로 권고된다. 4. Potassium 만성 신부전을 가진 고양이 20% 정도가 저칼륨혈증이 발생한다고 알려져 있을 정도로 흔한 합병증으로 인지되어 왔다. 칼륨의 섭취가 부족하며 산성화된 사료의 섭취, 비뇨기를 통한 손실 등이 원인으로 알려져 있다. 만성신부전의 원인인지 결과물인지는 알려져있지 않지만, 연관성은 있다는 연구 결과가 있다. 임상적으로 저칼륨혈증의 증상은 거의 없어서 알아차리기 힘들지만, 근력이 저하되고 약간의 뻣뻣함이 동반되어 부자연스러운 움직임을 보이는 정도로 증상을 판단해 볼 수 있다. 만성신부전으로 처방식 이외에 보호자가 자발적으로 신장 보조식을 챙겨주는 경우는 고칼륨혈증을 유발할 가능성도 있기 때문에 항상 주의를 요하는 부분이다. 5. 산염기 균형 만성 신부전으로 신장의 기능이 떨어지면, 수소이온이 배출되고 중탄산염이온을 재흡수하는 능력이 떨어지면서 대사성 산증이 발생하게 된다. 대사성 산증은 체내에 암모니아를 증가시키게 되면서 신장의 질환을 악화시키게 된다. 대사성 산증은 IRIS 3~4단계일 때 잘 나타난다고 하는데, 혈중 중탄산염 농도는 18~24mmol/L로 유지하는 것이 필요하며 18mmol/L이하로 떨어지게 되면 알칼리화 요법을 반드시 시행해주어야 한다. 알칼리화 치료는 식욕이 떨어진 것, 메스꺼워하는 증상, 구토, 무기력, 등의 임상증상을 개선하는데 목적이 있다. 6. Omega 3 FA 오메가3 지방산은 EPA, DHA라는 것으로 표현되기도 한다. 오메가3 지방산을 섭취한 경우 신장을 보호하는 기능이 있었다는 연구 결과가 있다. 반면 오메가 6 지방산은 신장 질환에는 해로운 것으로 나타났는데, 사구체 모세관 압력의 증가와 사구체 비대 등의 증상을보일 수 있다는 연구결과가 보고 되고 있다. 적정량을 급여하는 것이 중요하다.시중에 판매되고 있는 상업 처방식중 몇가지의 성분을 비교해보고자 한다 원내에서 많이 처방하였던 두개의 사료를 비교해 보았을 때 덱스트에서 제시하는 기준과 비교해 보실 수 있게 숫자를 표로 만들어두었다. 어떤 사료가 좋고 나쁘고를 떠나서 보호자가 질문하였을 때 언제든지 기준을가지고 설명할 수 있게 준비만 해주시면 좋겠다는 생각에 다음과 같이 표를 활용하면 좋을 것 같다.
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    2022-07-18
  • 스테로이드 사용하지 않은 섬유연골색전증 시술
    스테로이드 사용하지 않은 섬유연골색전증 시술 섬유연골색전증은 척추로 공급되는 혈관에 색전이 발생해 척추로 혈액공급이 이루어지지 않는 질병이다. 색전은 척추사이원반(Intervertebral disc)에서 유래한 섬유물질로서 발생하는 기전은 명확히 밝혀지지 않았다. 어느 나이에나 발생할 수 있지만 강아지는 1~7세, 고양이는 10세쯤 특히 자주 발생하는 것으로 알려져 있다. 증상은 갑작스럽게 나타나며 24시간 동안 증상의 악화가 심해지지만, 일반적으로 그 이후로는 증상의 악화가 더 진행되지 않는다고 알려져 있다. 섬유연골색전증에 걸린 50%의 강아지, 고양이의 경우에는 달리기 등의 과격한 행위를 하는 도중 질병이 발 생한다. 다리가 쭉 뻣어진 상태에서 굽히지 못하고 다리를 땅에 지탱하지 못하는 증상을 보였으며, 타병원에서 스테로이드 치료에도 반응이 없어 내원했다. 신경검사 결과 왼쪽 다리뿐 아니라 오른쪽 다리에도 자세 반응이 지연되는 것이 확인 되었으며 허리통증은 확인되지 않았다. 양측다리는 척추반사가 항진되어 있었으며 다리근육의 톤이 증가되어 있는 UMN 마비 증상이 확인됐다. Flexor reflex(발바닥을 꼬집으면 다리를 위로 당기는 반응)는 정상이었으며 통증을 환자가 느끼는 것을 확인할 수 있었다. 일반적으로 통증자극에 대한 반응이 없으면 척추 질환의 예후가 좋지 않다고 알려져 있다. 발가락을 꼬집으면 위 그림의 감각신경(녹색선)을 타고 전기신호가 전달되며 그 전기 신호는 척추(Spinal cord)에 도달하게 된다 척추에 도달한 통증감각신경은 척추의 같은 grey matter안에 있는 같은쪽 다리의 운동신경 (빨간선)을 자극하게 되고, 이 운동신경이 다리를 굽히게 한다.(검은원) 척추에 도달한 통증감각신경은 척추의 White matter (파란원)를 통해 뇌로 전기신호가 전달이 되어 통증을 인지하고 고통을 표현하게 된다. 통증은 다른 감각신경과 다르게 척추의 모든 부위를 통해(dorsal, lateral, ventral 모든 부위를 통해) 뇌로 전달이 되는데, 척추 손상이 일부분이라고 한다면 통증감각은 뇌로 전해질 것이고 환자는 고통을 표현한 것이다. 반대로 척추의 손상이 광범위하고 대부분의 척추가 손상이 되었다면 뇌로 통증감각이 전해지지 않게 되어 발을 꼬집어도 전혀 고통을 느끼지 않게 된다. 그렇기 때문에 통증반응이 사라졌다는 뜻은 척추의 대부분이 손상을 입었다는 뜻이 되고 이는 결국 예후가 좋지 않을 수 밖에 없다는 것을 의미한다. 양측다리의 T3-L3사이에 병변이 있는 것으로 신경검사 결과 확인되었기 때문에 질병의 종류를 확인하기 위해 MRI 촬영을 했다. 척추실질의 고신호를 나타내는 주요질환은 척수염과, 섬유연골색전증이 있는데 이 둘은 뇌척수액 검사를 통해 감별이 가능하다. 뇌척수액 검사 결과를 토대로 섬유연골색전증 진단이 이루어졌다. 섬유연골색전증에는 스테로이드를 사용하지 않는다. 스테로이드 사용이 예후에 아무 도움이 안된다는 연구결과도 존재한다. 물리치료가 신경의 회복을 앞당겨준다는 연구결과가 있으며, 특히 수중재활치료가 도움이 된다고 알려져 있다. 섬유연골색전증의 평균적인 신경의 회복 경과 시간은 4개월 정도로 알려져 있다.
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    • 개원의 임상
    2022-07-18
  • 관절 치료로 주목받는 체외충격파
    관절 치료로 주목받는 체외충격파 "제조사마다 프로토콜이 다르지만 보통 한 부위에 500~1000의 횟수로 충격파를 적용 할 수 있다. 상처는 낮은 에너지로, 골절 및 골관절염 등에는 높은 에너지를 사용해야 한다." 체외충격파 치료 (Extracorporal Shock Wave Therapy) (1) 체외충격파의 발전 체외 충격파 치료는 초음속 비행기나 폭발, 빛의 변화와 같이 극단적으로 압력이 변하는 기체, 액체, 고체형태의 탄성체에서 생성된 강한 압력을 가진 초음파 충격 에너지를 한 초점에 집중시켜 손상된 조직의 재생을 유도하는 비침습적인 치료요법으로써 1976년 사람에서 신장과 담관의 결석을 분해하는데 사용된 이래 다양한 분야에서 새로운 치료방법으로 시도되고 있습니다. 1995년 독일충격파학회에서는 견관절 석회성 건염, 족저근막염, 주관절 외상과염 그리고 가관절증에 체외충격파 치료가 사용될 수 있음을 보고하였고, 2000년대 미국 FDA(Food and Drug Administration)에서 만성 족저 근막염의 치료수단으로 체외충격파를 승인하였습니다. 동물의 쇄석술 연구중 골반에 대한 충격파의 영향으로 뼈에 대한 치유를 향상시키는 것을 확인하게 되었습니다. 이들 연구에서 체외 충격파에 노출된 뼈가 현저한 골 형성반응 특히 가골형성 및 뼈 리모델링이 된다는 것을 알게 되었습니다. 체외충격파의 사용은 지연유합 및 비유합성 골절뿐만 아니라 발바닥 근막염, 석회화된 건염 및 대퇴골두 괴사와 관련된 통증과 같은 사람의 근골격계 질환의 치료를 위해 사용하고 있습니다. 동물에서는 주로 말에서 사용되고 있었으나, 최근에는 반려견의 관절염, 건염, 인대손상등에 사용되고 있습니다. (2) 발생원리 체외 충격파는 신체 외부에서 생성되는 고압 및 고속의 음향파입니다. 이 파동은 고진폭 음압 (20-100 메가 파스칼 [MPa])과 약 5-10 나노초의 짧은 형성 시간, 약 10 MPa 음의 편향으로 기준선에 대한 지수함수형 감쇠와 300나노초의 사이클 타입으로 특징 지어집니다. 이 압력 파는 주파수가 낮고 조직 흡수가 적으며 열 효과가 없기 때문에 초음파와 다릅니다. 체외충격파는 그 발생 기전에 따라 크게 세 가지로 나눌 수 있는데, 물을 이용한 전기적 스파크에 의한 충격파가 발생하는 전기수압방식(electro-hydraulic type), 고빈도 고에너지 펄스에 의해서 발생하는 압전기 방식 (piezoelectric type), 전기 충격이 금속성 막을 움직일 때 발생되는 전자기 방식 (electromagnetic type)이 있습니다. 충격파는 각각의 발생 방식에 따라 치료 부위의 압력 분파가 다르다고 보고되며, 초당 충격파 횟수, 유속밀도와 초점 크기 등으로 정의되는 에너지 총량, 충격파 유도방법에 따라 치료 효과의 차이가 있다고 알려져 있습니다. (3) 체외충격파의 종류 체외충격파는 발생하는 원리에 따라 크게 초점형(Focus type)과 방사형(Radialtype)으로 나눌 수 있습니다. 초점형은 집진판을 통해 충격파를 한 지점으로 모으는 방식이고, 방사형은 진자 등을 이용해 공기를 압축해 충격파를 발생시키는 방식입니다. 때에 따라서 초점형은 고에너지 체외 충격파, 방사형은 저에너지 체외 충격파로 불리어지기도 합니다. 체외 충격파 치료시 충격파를 집중시키는 위치를 focal area라고 하며 이는 최대 방출에너지의 80%가 도달하는 영역을 말합니다. Focal area에서의 에너지는 impulse당.energy flux density(EFD)로 정의하며 단위면적당 Joule로 기록 합니다. 일반적으로EFD가 0.1 mJ/mm2 미만인 경우를 저에너지 충격파로 0.2 mJ/mm2에서 0.4 mJ/mm2 인경우를 고에너지 충격파로 분류합니다. 초점형 체외 충격파는 보다 깊은 조직까지 도달할 수 있는 반면 방사형 체외충격파는 체내에서 5~10mm가량만 도달할 수 있습니다. 따라서, 초점형 체외충격파는 골절이나 무혈성 괴사와 같이 체내 깊은 조직에 사용되며, 방사형은 근육이나 연부조직의 통증에 주로 사용됩니다. (4) 작용기전 체외충격파 치료가 어떻게 근골격계 질환에 있어서 치료 효과를 나타내는지 잘 알려져 있지 않지만, 몇 가지 가설과 이론이 설득력을 얻고 있습니다. 미세손상이론은 체외충격파 에너지가 병변 부위에 반복적으로 조사되어 미세손상을 유발하여 신생혈관 생성을 유도하여 조직의 치유가 촉진된다는 것입니다. 만성통증에 대한 중추신경계의 인지 저하 이론은 충격파에 의해 발생한 병변부위의 미세 염증이 만성 통증에 반응을 보이지 않던 뇌에 병변조직의 치유 반응을 하라는 명령을 보냄으로써 병변 부위에 호전이 이루어진다는 이론으로 알려져 있습니다. 마지막으로 공동화 현상 파쇄이론은 충격파가 통과할 때 분자들이 진동하여 공동화 거품인 기포를 만들게 되는데 이 기포는 석회성 결절을 분쇄시켜 제거합니다. 토끼에서 우측 아킬레스건의 골부착부에 충격파를 주고 좌측엔 충격파를 주지 않은 상태에서 양측의 조직검사를 시행하였는데 충격파를 준 부위에서는 현미경상 새로운 혈관들이 증식되어 있는 것을 확인하였고 면역조직화학분석상 혈관생성 관련 인자들이 발견되었습니다. 이는 충격파에 의한 혈관의 생성을 의미하는 것이며 조직으로의 혈액 공급 증가와 조직 재생의 중요한 기전으로 생각할 수 있습니다. 충격파는 에너지의 소실 없이 연부조직을 통해 전파될 수 있는 일종의 음파인데, 이러한 현상은 신체조직들이 유사하게 음향에 대하여 저항을 지니고 있기 때문에 가능합니다. 따라서 충격파가 각기 다른 저항을 가진 여러 조직을 통과할 때 일부는 방출되고 일부는 반사되며 어떤부분 진행하게 되는데 석회성 결절이나 요로결석과 같은 진행을 방해하는 장애물이 충격파에 도달하면 여분의 모든 에너지를 방출하게 되기 때문에 충격파에 의해 석회성 결절이나 요로결석이 제거됩니다. (5) 체외충격파의 적용 체외충격파는 대부분의 반려견에게 진정이나 마취가 필요 없으며 단시간에 적용함으로 비침습적인 재활치료 방법이 될 수 있습니다. 체외충격파의 강도는 환자의 반응을 확인하면서 조절할 수 있으며 공기와의 접촉을 없애기 위해 피부와 어플리케이터 사이에 초음파 젤을 사용해야 합니다. 관절에 사용할 경우 관절낭에 포커스를 맞춰야 하며 인대 또는 심한 부상, 통증, 부종이 있는 환자는 병변 부위보다 먼 위치에서 접근해야 합니다. 치료프로토콜은 제조사마다 다르지만 보통 한 부위에 500~1000의 횟수로 충격파를 적용하게 됩니다. 상처는낮은 에너지로, 골절 및 골관절염 등에는 높은 에너지를 사용해야 합니다. 최적의 치료횟수는 환자의 상태마다 다르지만 보통 주 2~3회 정도가 권장됩니다. 흔하게 일어날 수 있는 부작용으로는 고에너지 체외충격파 적용시 점상출혈과 타박상이 발생할 수 있으며 이 외에 특별한 부작용 보고는 되어있지 않습니다. ① 진통(Analgesia) 진통 및 조직치유에 대한 기전 역시 명확히 밝혀지지 않았지만 위에 언급한만성 통증에 대한 중추신경계의 인지저하 이론으로 설명이 가능합니다. 사람의 경우 급성보다는 만성적인 영향을 받은 환자에서 일관된 통증 감소효과가 입증되었습니다. 충격파는 사이토카인(Cytokine)의 생성 및 성장인자,내피산화질소 합성효소(eNOS)와 골형성단백질(BMP)를 유도하여 이러한 인자들로 인해 단기 진통과 함께 염증 부종감소 효과가 있습니다. 체외충격기의 효과에 대한 연구등에 의하면 체외충격치료는 통증감소 기능을 억제하는 신경 부위에 세로토닌의 활성도 증가로 일어난다고 밝혀졌습니다. 이러한 이유로 사람에서는 족저근막염의 통증감소에 코티솔주사보다 체외충격파가 더 효과적이었다고 보고하고 있습니다. ② 연골 및 연골세포 (Cartilage and Chondrocytes) 체외충격파는 골관절염과 같은 관절상태에 대한 효과적인 치료방법으로 주목받고 있습니다. 연구자들에 의하면 고관절염에 충격파를 적용할 경우 21일째 효과가 우수했으며, 98일 동안 유지되었다고 합니다. 충격파는 골관절염의 진행을 감소시켜 골관염에 유용한 치료방법임을 알게되었습니다. 또한 고관절의 관절염으로 고통받는 16마리의 반려견을 대상으로 체외충격파를적용한 결과 통증 감소와 대퇴근력 향상의 장기적인 효과를 밝혀 내기도 하였습니다. 체외충격파를 골관절염에 적용할 경우 통증감소의 효과로 보행개선 및 근력증가와 함께 관절의 안정과 기능이 모두 향상되었습니다. 따라서 골관절염에 체외충격파를 사용할 경우 관절의 가동증가와 근력향상, 파행이 개선되는 등 다양한 고관절염을 치료하는데 효과적인 방법입니다. ③ 힘줄과 인대 (Tendon & Ligaments) 힘줄과 인대에 체외충격파를 적용하게 되면 신생혈관의 형성을 촉진시켜 힘줄 세포의 증가와 함께 조직재생이 더불어 일어나게 됩니다. 힘줄과 인대는혈관이 매우 적은 조직으로 이 부위에 손상이 발생하게 되면 통증과 파행을 동반하게 되며 치유기간이 상대적으로 길어집니다. 힘줄과 인대가 50% 이상의 손상을 받게 된다면 최소 6개월에서 1년 이상의 치유 기간이 필요합니다. 오랜 치유기간에도 불구하고 100% 완전한 조직재생을 이뤄지지 않습니다. 체외충격파의 신생혈관 형성의 효과로 인해 십자인대파열, 슬개골탈구 수술 후 적용하게 된다면 뼈와 그 주변의 힘줄과 인대에도 빠른 치유반응을 기대 할 수 있습니다. 활동성이 많은 반려견은 어깨인대손상, 무릎인대 손상과 같은 인대손상이 많이 나타나게 되며, 만성적인 힘줄과 인대손상(염증,파열) 환자에게 체외충격파 치료를 실시하게 되면 좋은 효과를 볼 수 있습니다. ④ 지연성 골유합 및 골절치료 (Bone healing) 제한적이긴 하지만 체외충격파는 비수술적인 골절 치유에 효과적인 치료방법이기도 합니다. 대퇴골절에 대한 체외충격파의 시행에서 골절 부위의 골강도 및 골밀도의 증가 등이 임상적, 방사선학적으로 좋은 결과가 보고되어 있습니다. 이는 세포간 신경전달 경로를 활성화시켜 뼈가 되는 골모세포의 증식 및 분화를 유발하고 골절부위의 혈관형성 및 골민도 증가와 골강도가 증가되어 뼈의 생역학적 특성을 향상시키는 작용으로 나타나고 있습니다. 지연성 골유합이나 골절 후 치료로 체외충격파를 사용시 통증감소, 혈액순환 촉진, 골조직 유발인자 촉진 등의 효과가 나타나게 되어 지연성유합이나 부전유합, 피로골절 등에 있어 안전하고 효과적인 방법으로 사용되고 있습니다. 사람에서는 골다공증성 골절에 저강도 에너지의 체외충격파가 효과적이었다는 보고가 있습니다. ⑤ 연부조직과 상처치유 (Soft tissue and wound healing) 체외충격파가 미세손상을 통해 신생혈관의 발생을 유도하고 조직재생을 촉진시킨다는 사실이 밝혀지면서 연부조직 창상의 치유에 자연스럽게 사용되고 있습니다. 연구에 의하면 사람의 당뇨성 발 궤양치료시 충격파와 고압산소 치료의 효과를 비교한 결과 체외충격파가 보다 우수했다는 보고가 있습니다. 피부궤양환자들에게 사용할 경우 뚜렷한 삼출액 감소, 육아조직의 증가, 창상의 크기 감소와 더불어 통증 감소 효과가 있습니다. 상처조직에 저강도의 충격파를 자주 사용하게 될 경우 상피재생 효과와 상처 크기의 감소효과가 뚜렷하게 나타납니다. (6) 체외 충격파의 금기 사항 이러한 우수한 효과를 가진 치료방법임에도 몇몇 금기사항을 주의해야 합니다. 면역매개성 관절질환, 감염성 관절염, 종양 부위의 사용은 금지 해야 합니다. 또한 불안정 골절, 명확하게 신경학적 손상이 밝혀지지 않은 환자, 가스로 채워진 기관, 폐, 뇌, 심장, 주요혈관 및 임신자궁에서는 사용해서는 안 됩니다. (7) 결론 체외 충격파 치료는 반려견 재활에 여러 응용 분야를 가지고 있습니다. 상처 치유, 골관절염, 지연 및 비유합 골절, 인대 및 힘줄 상태는 ESWT 치료에 긍정적인 영향을 주는 것으로 보입니다. 또한 연구에 의하면 진단된 손상받은 척수 질환 환자에게도 좋은 치료반응이 확인되었습니다. 반려견은 소형품종부터 대형 품종까지 다양하게 존재하므로 골, 관절, 신경관련 질병에 대한 최적의 치료를제공하기 위해 에너지 수준, 충격 횟수 및 적용 빈도에 관한 임상 프로토콜이 필요합니다. 다음호 계속
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    2022-07-18
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