(주)히포사이언스가 창립 20주년을 맞아 지난 달 25일 서울올림픽파크텔에서 TPLO(Tibial plateau leveling osteotomy) 워크숍을 개최했다. 

경골을 둥글게 잘라낸 후 특수 플레이트로 단단히 고정시키는 TPLO는 몇 년전부터 동물병원에서 많이 이뤄지는 수술이다. 

연자로 나선 테츠아키 코리다(일본 후지이데라 동물병원) 원장은 TPLO의 대가답게 소동물의 TPLO 진단부터 수술까지 다양한 임상 팁들을 소개했다.

전십자인대 단열의 진단 

코리다 원장에 따르면 전십자인대 단열을 촉진하기 위해 “앞당김 검사(Cranial drawer test)는 신전위, 정상입위, 골곡위(30°)에서 실시하며, Tibial compression test에서는 오른쪽은 대퇴 사두근을 잡고 검지는 슬개골부터 경골조면까지 확인을 해야 하며, 왼쪽은 족근관절보다는 원위를 잡아야 한다”고 설명했다. 정확한 자세에서 촉진을 해야 한다는 것이다. 그러나 촉진만으로는 진단에 한계가 있음을 분명하게 밝혔다. 

코리다 원장은 “촉진으로는 정확한 진단이 곤란하며 X-ray로 확인을 해야 한다”며 “X-ray 검사는 정확한 포지션으로 촬영해야 수술전 진단 계획을 세울 수 있다” 라고 설명했다. 경골의 전방변위와 관절액 중량 소견이 명확한 증례는 촉진으로 진단하고 Rotation한 X선으로도 충분히 평가를 할 수 있다. 반면 경골의 전방변위와 관절액 증량 소견이 명확하지 않은 증례는 Rotation한 X-ray촬영만으로 평가가 불가능하다. 전십자 인대의 부분단열이 그러한 증례에 해당된다.

코리다 원장은 “전십자인대 단열은 걸음걸이로 확인하는 한편 관절액 세포진으로 단핵세포의 증가 여부를 확인하고, X-ray

에서는 반드시 좌우를 비교해서 관절액 저류상, 경골의 전방변위, 변성성 변화(골증식체) 등을 확인해야 한다”고 밝혔다. 그럼에도 상기가 확인되지 않는 경우에는 경과를 관찰한 후 재검사 혹은 관절경 검사를 실시하고, 부분단열 가진단을 확인할 경우에는 관절경 검사를 통해 초기병변을 확정해야 한다고 주장했다.

전십자인대 단열은 중대형견의 경우 고관절 형성부전과의 혼동이 있을 수 있으며, 소형견의 경우 슬개골탈구와 혼돈에 주의해야 한다. 

코리다 원장은 “중대형견의 고관절 형성부전은 70%의 환자가 내과 요법으로 관리가 가능하지만 전십자인대 단열은 80%가 외과적 요법이 필요하다”라며 “고관절 형성부전과 전십자인대 단열의 병발은 전십자인대 단열 치료가 우선된다” 라고 설명했다.

또한 소형견의 전십자인대 단열과 슬개골탈구 병발시 슬개골탈구만 대처하면 충분한 기능회복을 기대할 수가 없다.

마커 넣어 X-ray촬영 

방사선 촬영과 관련한 팁도 소개했다. 코리다 원장은 “미국과 유럽에서는 TPLO 수술을 위한 X-ray 촬영시 길이의 기준이 되는 마커를 함께 촬영하는 것이 기본이다”라고 했다. TPLO 시술 전 임플란트의 크기와 배치, 부서진 라인을 정확하게 그려서 수술계획을 세워야 하지만 X-ray 촬영시에는 피사체와 X선 필름의 사이가 떨어져 있어 오차가 있을 수 있다. 이때 마커를 함께 넣어 X-ray를 촬영하면 X-ray Magnification Indicator(100mm X-RAY MARKER)로 거리를 측정해 실제 크기 보다 몇 % 확대되었는지 계산을 할 수 있다. 영상에 찍힌 마커의 길이를 측정해 좌단까지의 거리를 정확히 확인할 수 있기 때문이다.

코리다 원장은 “TPA 각도는 측정하는 사람에 따라 4°정도의 오차가 있을 수 있다”며 “수술 전 X-ray 촬영시 뼈의 위치에 마커를 넣은 후 촬영을 하면 방사선 사진의 점으로 외곡으로 인한 오차를 줄일 수 있다” 라고 설명했다. 촬영된 영상의 마커를 통해 0.1mm의 이동까지 정확하게 확인을 할 수 있다. 코리다 원장은 “일본에서는 2018년부터 TPLO 수술시 X-ray 마커에 대해 소개하기 시작했다”라며 “미국과 유럽에서는 엑스레이 촬영시 마커 사용이 기본이 됐다”라고 설명했다.

X-ray 마커는 촬영으로 인한 외곡을 줄일 수 있어 정확한 시술 계획을 세우는 데 도움을 준다.

TPLO 수술 방법

진단 계획을 세운 이후에 중요한 것은 plate의 선택이다. 코리다 원장은 “TPLO plate는 Rocking plate의 기본원칙을 엄수하며 수의학 영역으로 디자인된 제품을 사용하는 것이 좋다”며 “시술시에는 스크류의 삽입축을 주의하는 한편 알맞은 크기와 디자인의 plate를 선택해야 한다”고 소개했다. 

그는 또 “드릴 사용시에는 시계방향으로 사용하며, 뽑을 때도 같은 방향으로 해야 한다”며 “역회전으로 사용할 경우 뼈 구멍에 찌꺼기가 남을 수 있다”며 드릴 사용시 주의사항을 설명했다. 또한 “Plate 고정시에도 계측치보다 2mm 큰 스크류를 선택하는 것이 좋으며, 가장 긴 계측치를 사용해서 2~3방향에서 계측을 해야 한다”고 했다. 

환자에게 적합한 plate를 선택한 후에는 Jig와 pin을 계획에 맞게 수술하는 것이다. 

코리다 원장은 “수술시에는 관절강을 확인한 후 내측 측부인대의 두측으로 plate를 삽입해야 한다”고 설명하며 “TPLO 전용 Jig는 내측 극부인대의 직미측 관절면 바로 아래(3~4mm)에 근위 지그 pin을 장착하고, 원위에 Jig pin을 장착해야 한다”고 했다. 이때 Jig pin은 슬개골 이대의 수직, 관절면에 평행, 근위 Jig pin에 평행이 되어야 한다.

TPLO 실패 사례

TPLO와 관련한 실패 사례도 소개됐다.

코리다 원장은 좌우 ACLR(Anterior Cruciate ligament)과 기립불능으로 소개받은 환자의 사례를 설명하며 “엑스레이 상으로 우측의 TPLO가 부적절하여 기능을 회복하지 못하고 불충분한 회전 수정, 원위 Jig pin 삽입시의 냉각 부족, 부적절한 임플란트 추가 등이 원인으로 보인다”라며 “촤측으로만 생활하고 있었으므로 좌측의 전십자인대도 파열이 됐다”며 환자의 케이스에 대해 설명했다. 코리다 원장은 해당 환자의 스크류를 제거한 후에 재수술을 진행했다고 설명했다.

(주)히포사이언스가 창립 20주년을 맞아 개최한 이번 워크숍은 30여명의 참가자들이 참가한 가운데 강연과 실습이 함께 진행됐다. 세미나에 참가한 A수의사는 “강연과 실습을 통해 TPLO를 배울 수 있는 좋을 기회였다”고 평했다.